Утренняя скованность пальцев, припухлость суставов и боль при привычных движениях могут быть первыми проявлениями ревматоидного артрита. Заболевание требует внимания даже тогда, когда симптомы умеренные: ранняя диагностика и правильно подобранная терапия помогают уменьшить воспаление, замедлить повреждение суставов и сохранить повседневную активность.

В этой статье разберём, какие признаки должны насторожить, что показывают анализы и обследования, как работают современные препараты и почему лечение продолжают после улучшения самочувствия.

Ревматоидный артрит за 60 секунд

1. Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит, или РА, - хроническое аутоиммунное заболевание. Иммунная система поддерживает воспаление в собственных тканях организма, прежде всего в синовиальной оболочке - внутренней оболочке сустава.

Воспалённая оболочка утолщается, сустав становится припухшим и болезненным. Если заболевание остаётся активным, постепенно могут повреждаться хрящ, кость и окружающие сустав структуры. Поэтому лечение направлено на подавление воспаления и сохранение движений.

2. Первые симптомы и особенности начала заболевания

Чаще симптомы нарастают постепенно, в течение нескольких недель. Иногда болезнь начинается быстрее. Периоды улучшения могут сменяться обострениями.

Утренняя скованность

После пробуждения бывает трудно согнуть пальцы, сжать кисть в кулак или начать двигаться. Похожая скованность может возникать после длительного покоя. При РА она нередко продолжается более 30 минут, иногда значительно дольше.

Продолжительность скованности - ориентир для обследования, а не способ самостоятельно поставить диагноз.

Боль и припухлость суставов

Часто первыми страдают небольшие суставы кистей и стоп, а также запястья. Суставы могут становиться тёплыми и болезненными при прикосновении. Боль нередко усиливается утром или после бездействия.

Насторожить могут изменения в обычных действиях: стало трудно удерживать чашку, застёгивать одежду, открывать упаковки. Полезно замечать не только интенсивность боли, но и то, какие движения даются хуже. 

Симметричность и общее самочувствие

Для РА характерно поражение суставов с обеих сторон тела, например обеих кистей. Однако в начале заболевания симметрии может не быть.

Помимо суставных симптомов, возможны утомляемость, снижение аппетита и небольшое повышение температуры. Эти проявления неспецифичны, поэтому врач оценивает их вместе с остальными жалобами.

3. Причины и факторы риска

Единственная причина ревматоидного артрита не установлена. Его развитие связывают с сочетанием генетической предрасположенности и внешних факторов.

Вероятность заболевания выше при семейной истории РА и курении. Женщины болеют чаще мужчин. Наличие факторов риска не означает, что человек обязательно заболеет.

К изменяемым факторам риска также относят ожирение. Отказ от курения, поддержание подходящей массы тела и регулярная физическая активность полезны для общего здоровья, однако гарантировать предотвращение РА эти меры не могут.

4. Какие заболевания могут давать похожие симптомы

Боль и припухлость суставов встречаются при разных состояниях. Название «артрит» описывает воспаление сустава, но не объясняет его причину.

5. Когда обращаться к врачу

Запишитесь к терапевту или ревматологу, если появилась припухлость сустава, сохраняется скованность либо стало трудно выполнять привычные движения. Особенно важно быстро получить консультацию при поражении нескольких суставов или небольших суставов кистей и стоп.

Не нужно ждать деформации пальцев или сильной боли. При подозрении на стойкое воспаление обследования не должны задерживать направление к ревматологу. Нормальные показатели воспаления, отрицательные РФ или АЦЦП не отменяют необходимости консультации.

Когда нужна неотложная помощь

Внезапная сильная боль, быстро нарастающая припухлость, горячая кожа над суставом и невозможность нормально двигать им требуют срочной очной оценки. Особенно настораживают температура, озноб и выраженное недомогание.

Так может проявляться инфекция сустава. Температура бывает не у всех, поэтому её отсутствие не позволяет считать ситуацию безопасной. Обратитесь за неотложной медицинской помощью, не откладывая обращение до планового приёма.

6. Диагностика ревматоидного артрита

Диагноз устанавливают по совокупности данных. Единственного анализа, снимка или симптома, который подтверждает либо исключает РА во всех случаях, нет. 

Беседа и осмотр

Врач уточняет, когда начались жалобы, как долго сохраняется утренняя скованность, какие суставы беспокоят и как изменились повседневные действия. Значение имеют другие заболевания, принимаемые лекарства и семейная история.

На осмотре оценивают болезненность, припухлость, объём движений и признаки воспаления вне суставов.

Какие анализы назначают

Результаты сравнивают с референсными значениями конкретной лаборатории. По одному повышенному показателю нельзя определить ни наличие РА, ни необходимую схему лечения. 

Что означает серонегативный ревматоидный артрит

У части пациентов с РА не выявляются ни РФ, ни АЦЦП. Такой вариант называют серонегативным. Диагноз в этой ситуации устанавливают по совокупности клинических данных, исключив другие возможные причины воспаления. Отсутствие антител не означает отсутствия болезни и само по себе не определяет её тяжесть.

Рентгенография, УЗИ и МРТ

Рентгенография помогает оценить повреждение суставов и сравнивать изменения при дальнейшем наблюдении. На ранней стадии характерные рентгенологические признаки могут отсутствовать.

УЗИ и МРТ могут дополнить обследование, когда требуется уточнить наличие воспаления или ранних изменений. Метод выбирают по клинической задаче: проходить все исследования подряд обычно не требуется. Нормальный ранний рентгеновский снимок не заменяет оценку ревматолога.

Как оценивают активность болезни

После постановки диагноза врач определяет, насколько активно протекает воспаление. Для этого используют осмотр и специальные индексы, например DAS28, SDAI или CDAI. Они учитывают несколько параметров, в том числе состояние суставов и оценку самочувствия; состав показателей зависит от индекса.

Активность воспаления и уже возникшее повреждение суставов — разные характеристики. Обе влияют на тактику лечения.

7. Современные методы лечения

Основная цель - стойкая ремиссия, то есть максимально полное подавление проявлений болезни. Если ремиссия пока недостижима, стремятся к низкой активности.

Лечение строят по принципу «до достижения цели»: ревматолог назначает терапию, проверяет результат и при необходимости меняет схему. При активном заболевании оценку обычно проводят каждые 1–3 месяца. Отсутствие улучшения к 3 месяцам или недостижение цели к 6 месяцам - основания для пересмотра лечения. Эти сроки не означают, что нужно ждать полгода при ухудшении.

Основные группы препаратов

Препараты из этих групп решают разные задачи. Облегчение боли не означает, что течение заболевания уже взято под контроль.

Базисная терапия и метотрексат

Базисные противовоспалительные препараты, или БПВП, назначают после установления диагноза. Метотрексат часто становится основой начальной терапии. При противопоказаниях, непереносимости или особенностях течения врач выбирает другой вариант. При низкой активности заболевания могут рассматриваться, в частности, гидроксихлорохин или сульфасалазин.

Метотрексат применяют в таблетках или подкожных инъекциях. Улучшение развивается постепенно: первые изменения возможны через несколько недель, а полный эффект оценивают позже.

При РА метотрексат принимают по еженедельной схеме врача. Ошибочный ежедневный приём опасен. Для уменьшения нежелательных реакций врач обычно назначает фолиевую кислоту. Во время лечения необходим регулярный контроль анализов. Дозу, форму препарата и схему сопровождения подбирает ревматолог.

Биологическая терапия

Биологические препараты блокируют отдельные звенья иммунного воспаления. Например, ингибиторы фактора некроза опухоли - адалимумаб, этанерцепт и другие средства — воздействуют на белок, участвующий в поддержании воспалительной реакции. В зависимости от препарата лечение проводят подкожными инъекциями или внутривенными введениями.

Если обычной базисной терапии недостаточно для достижения цели, ревматолог рассматривает добавление биологического препарата. Обычно его сочетают с метотрексатом или другим обычным БПВП, если тот переносится и не противопоказан. Выбор зависит от активности РА, предыдущего лечения, сопутствующих заболеваний и безопасности. При недостаточном результате одного средства возможен переход на другое.

Таргетная терапия и ингибиторы JAK

К таргетным синтетическим БПВП относятся ингибиторы янус-киназ, или JAK. Они вмешиваются в передачу сигналов воспаления внутри клеток.

Эти препараты могут быть эффективны, но подходят не каждому пациенту. Перед назначением оценивают риск серьёзных инфекций, тромбозов, сердечно-сосудистых событий и злокачественных заболеваний. Особого внимания требуют старший возраст, курение и соответствующие заболевания в анамнезе.

Решение принимают с учётом ожидаемой пользы и доступных альтернатив. Если ингибитор JAK уже назначен, обсуждать его безопасность и возможную замену нужно с лечащим врачом.

Обезболивающие и глюкокортикоиды

НПВП помогают уменьшить боль, но не заменяют базисное лечение. При выборе препарата врач учитывает риск нежелательных реакций, в том числе со стороны желудочно-кишечного тракта.

Глюкокортикоиды могут потребоваться коротким курсом для быстрого контроля воспаления. Их стараются применять минимально необходимое время. При длительном приёме дозу снижают по согласованному плану; самостоятельно резко отменять препарат нельзя.

8. Обследования и безопасность терапии

До начала лечения и при его изменении ревматолог оценивает сопутствующие заболевания, предыдущие инфекции, принимаемые лекарства и результаты анализов.

Перед биологической или таргетной терапией проводят обследование на латентный туберкулёз. Статус гепатита B также важен при планировании противоревматического лечения. По показаниям проверяют гепатит C и другие инфекции. Объём обследования зависит от выбранной схемы и истории пациента.

Во время терапии врач определяет график общего анализа крови, контроля печёночных показателей и функции почек с учётом выбранных препаратов. При биологической терапии особое внимание уделяют инфекциям. Заранее обсуждают вакцинацию.

Сообщайте врачу о температуре, новых признаках инфекции или необычных реакциях на препарат. Следуйте полученному плану действий: решение о временной приостановке конкретного лекарства зависит от ситуации и схемы лечения.

9. Физическая активность и питание

Движение и реабилитация

Регулярные упражнения входят в комплексное ведение РА. Они помогают поддерживать силу мышц, подвижность и способность справляться с повседневными делами. Вид нагрузки и интенсивность подбирают с учётом воспаления, состояния суставов и подготовки пациента.

Можно обсудить с врачом ходьбу, занятия в воде, упражнения для кистей и укрепления мышц. Во время обострения программу адаптируют. Реабилитация также включает обучение более удобным способам выполнять бытовые действия; при необходимости специалист подбирает ортезы и вспомогательные приспособления.

Нужна ли специальная диета

Рациона, который заменяет базисное лечение или гарантирует ремиссию, нет. Подходящим вариантом может быть питание по средиземноморскому типу: овощи, фрукты, цельнозерновые продукты, рыба, орехи и растительные масла с ограничением продуктов глубокой переработки.

Такое питание рассматривают как дополнение к терапии. БАДы и «средства для суставов» не следует использовать вместо назначенных препаратов. Добавки для коррекции подтверждённых дефицитов или других медицинских задач врач подбирает отдельно.

10. Наблюдение и жизнь с ревматоидным артритом

Регулярные визиты нужны и при хорошем самочувствии. На приёме обсуждают активность болезни, переносимость препаратов и то, насколько легко пациенту работать, передвигаться и выполнять обычные дела.

Полезно вести короткие записи: какие суставы беспокоят, сколько длится утренняя скованность, появилась ли припухлость, какие нагрузки стали труднее. Это помогает предметно обсудить изменения с врачом.

Лекарства принимают по назначенной схеме. Перед добавлением безрецептурных препаратов или БАДов уточняют возможные взаимодействия. Если заболевание влияет на сон, настроение или привычную жизнь, об этом тоже стоит рассказать врачу.

При стойкой ремиссии ревматолог может рассмотреть уменьшение терапии. Самостоятельная отмена препаратов повышает риск обострения, поэтому хорошее самочувствие - повод обсудить дальнейший план наблюдения.

11. Возможные осложнения

При недостаточном контроле воспаления могут повреждаться хрящ, кость и сухожилия, формироваться деформации и стойкие ограничения движений. У некоторых пациентов возникают поражения лёгких, глаз и других органов. РА также связан с повышенным сердечно-сосудистым риском.

Поэтому наблюдение включает оценку общего здоровья. О новых симптомах, например длительном кашле или появившейся одышке, нужно сообщать врачу.

При сильной боли и покраснении глаза, светобоязни или ухудшении зрения необходима срочная очная медицинская оценка.

Чек-лист перед приёмом ревматолога

• Запишите, когда появились первые симптомы и как они менялись.

• Отметьте болезненные и припухшие суставы, примерную длительность утренней скованности.

• Подготовьте результаты уже выполненных анализов, снимки и заключения.

• Составьте список лекарств и БАДов с дозировками и частотой приёма.

• Вспомните сопутствующие заболевания, перенесённые инфекции и реакции на лекарства.

• Запишите, какие повседневные действия стали затруднительными.

• Подготовьте вопросы о цели лечения, сроках контроля и действиях при ухудшении.

Специально проходить большой набор обследований до первого визита не требуется: необходимый объём определит врач. Уже выполненные исследования полезно взять с собой.

Заключение

Припухлость суставов, скованность после сна и трудности с привычными движениями - достаточные причины обратиться за медицинской оценкой. Диагностика РА строится на совокупности признаков, поэтому самостоятельно исключать заболевание по одному нормальному анализу нельзя.

Раннее лечение и дальнейшее наблюдение помогают контролировать воспаление и сохранять активность. Если суставные симптомы сохраняются или возвращаются, запишитесь на консультацию ревматолога: врач уточнит причину и определит дальнейшие действия.

Клинические рекомендации

Алгоритмы действий врача:

Смотреть документ

Информация для пациента:

Смотреть документ

Проверено врачом

Просвиров Евгений Юрьевич

Стаж: 39 лет